護理文書書寫的基本要求

護理文件記錄是醫(yī)療工作中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，它不僅反映了患者的治療過程，也為后續(xù)的醫(yī)療決策提供了重要依據(jù)。為了確保護理文件記錄的科學(xué)性和規(guī)范性，必須遵循以下幾點要求：

1. 記錄原則：護理文件記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，并由書寫者簽全名。白班使用藍墨水，晚夜班使用紅墨水進行書寫。這有助于區(qū)分不同時間段的工作內(nèi)容，方便查閱和管理。

2. 術(shù)語使用：護理文書書寫時應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，以確保專業(yè)性和準(zhǔn)確性。對于通用的外文縮寫及無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等，可以使用外文表達。這樣既保持了國際通用性，又避免了因翻譯不一致導(dǎo)致的誤解。

3. 書寫規(guī)范：護理文書書寫應(yīng)當(dāng)做到文字工整、字跡清晰、表達準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。當(dāng)班護士在書寫過程中如出現(xiàn)錯字，應(yīng)在錯字上用同色筆劃雙線，在劃線錯字上方用同色筆更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，每頁修改不得超過兩處，任何數(shù)字錯誤均不得進行上述修改方法處理。這些規(guī)定旨在確保記錄的真實性和可追溯性。

4. 簽字與審核：護理文書記錄需按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由注冊護士簽字確認。實習(xí)護士、試用期護士書寫的記錄，應(yīng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)護士的審閱、修改并簽名；進修護士經(jīng)護理部及科室考核合格后，報護理部備案方可獨立書寫護理病歷；考核不合格者需經(jīng)過帶教護士審閱、修改并簽名。上級護理人員有責(zé)任審查并修改下級護理人員書寫的記錄，修改時應(yīng)用紅色筆劃雙線，在劃線錯字或錯句上方用紅色筆更正并簽全名及時間，且修改時限應(yīng)在72小時以內(nèi)，確保原記錄清楚可辨。

5. 特殊情況處理：在搶救急危重患者時，如未能及時書寫護理記錄，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明情況。此外，所有文書記錄的時間均應(yīng)采用北京時間24小時制，使用的計量單位應(yīng)為中華人民共和國法定計量單位，以保證記錄的一致性和準(zhǔn)確性。

6. 溝通協(xié)作：為保持醫(yī)療護理記錄的一致性，護士在記錄時應(yīng)與醫(yī)生多溝通和交流，避免不必要的誤會和糾紛。良好的溝通機制有助于提高工作效率，確保患者得到最佳的治療效果。

7. 歸檔管理：歸檔護理文書的名稱及排列順序應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定執(zhí)行，具體包括手術(shù)患者護理交接單、長期（臨時）醫(yī)囑記錄單、體溫單、入院護理評估單、護理措施知情同意書、危重護理計劃單、一般護理記錄單、危重癥護理記錄單（按日期先后順序分類排列）、其他?？谱o理記錄單（如腦外科觀察記錄單）、住院健康教育評價單等。上述各單隨病案長期保存，而醫(yī)囑本、交班報告本則由科室自行保存三年。